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以下、必ずお読みいただきお申し込みください。
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ご契約専用サイトをメール送付いたします。 申込書へのご署名としてサイト内にお名前をご入力いただきます。
保険会社口座へ保険料をお振込みください。 ※土日祝はお振込が確認できません。
申込書のご署名と保険料のお振込みを確認次第、保険証券を発券しご契約完了となります。保険証券を郵送、郵送が間に合わない方はメール送付いたします。
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契約者のお名前（パスポート記載のローマ字）必須
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契約者の生年月日必須 年月日
契約者の性別必須 男性女性
渡航国名必須
ご自宅を出発する日(保険開始日)必須 ※保険の始まる日は日本のご自宅を出発する日を指定します。海外に渡航後から保険を適用することはできかねます。詳しくはこちら→保険期間の設定方法
ご自宅へ帰着する日(保険終了日)必須
パスポート番号必須
ワーホリビザ番号（未取得の場合、ビザ申請受付番号またはビザ申請予定日）必須
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渡航される方のお名前（パスポート記載のローマ字）
渡航される方の生年月日 年月日
渡航される方の性別 男性女性
